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    从“气滞血瘀”探析顽固性慢性前列腺炎的治疗思路*

    时间:2023-05-31 22:40:05 来源:雅意学习网 本文已影响 雅意学习网手机站

    河北中医学院第一附属医院

    张晋铖 张天翼 陈广辉 王广建 李 波(石家庄 050011)

    提要 在临床治疗顽固性的慢性前列腺炎的实践中,根据临床顽固性的慢性前列腺炎患者的症状特点,认为“气滞血瘀”为顽固性的慢性前列腺炎的重要病机,指明了一些有助于辨证的客观指征,并提供多年验方四逆消痛汤治疗本病,获得满意疗效,从中探析中医中药对顽固性的慢性前列腺炎治疗的新思路。

    慢前列腺炎是指前列腺受到病原微生物感染或某些非感染性因素刺激而发生的炎症反应,可出现尿频、尿急、尿道灼热、尿道疼痛、尿道溢液等尿路症状[1]。并且患者往往伴有前列腺区域的不适,包括小腹部、腰骶部、腹股沟、会阴部,甚至阴囊内的憋胀疼痛[2]。慢性前列腺炎是一种常见且容易复发的疾病,不仅可严重危害病人的生活质量,还可影响病人的精神心理健康[3-4]。临床上常用清热解毒方法进行治疗并获良效,但对顽固性的慢性前列腺炎则疗效不理想,或复发率较高。临床中笔者对顽固性的慢性前列腺炎病机进行探析,提出从“肝郁气滞血瘀”入手治疗顽固性的慢性前列腺炎,并获满意疗效,丰富了中医中药治疗顽固性的慢性前列腺炎方法,拓展了思路。

    中医虽无慢性前列腺炎的病名,常将之归为“白淫”“淋证”“精浊”等范畴[5]。《素问·六元正纪大论篇》云:“热至则身热……淋闭之病生矣。”《素问·本病论》曰:“湿令不去……失溺,小便数。”《证治准绳·淋》说:“淋病必由热甚生湿,湿生则水液浑,凝结而为淋。”《医林绳墨》云:“湿热者,因湿而生热也,脾土为病也……小便黄浊。”可见前列腺炎与湿热下注关系密切。《灵枢·口问篇》云:“中气不足,溲便为之变。”《外台秘要》言:“肾气虚热,膀胱不足,加之以渴饮,即小便淋涩,皆繇脏虚不能主其腑也。”可见前列腺炎与脾肾亏虚有密切关系。因此“清热利湿”或“补肾清热利湿”成为治疗慢性前列腺炎的常规方法。在临床上,清热利湿或补肾清热利湿法往往可取得了较好的疗效,但对于反复发作的患者疗效较差。因顽固性的慢性前列腺炎的一般病程都相对较长,不适症状较为明显,因此患者往往伴有不同程度的抑郁、焦虑等不良情绪[6-7]。而这些不良情绪极易导致肝气郁滞。然“气为血之帅”“气帅血行”,气机郁滞日久,最终导致瘀血内生,瘀血日久阻络,气滞与瘀血日久相互搏结,则更易与湿热之邪成胶结之势,继而造成疾病缠绵难愈。因此“气滞血瘀”当为治疗顽固性的前列腺炎久治不愈的重要病机。笔者经过多年的临床实践,提出了从“行气活血”的思路治疗顽固性的慢性前列腺炎,并根据顽固性的慢性前列腺炎的特点,自拟四逆消痛汤来治疗,临床效果显著。

    四逆消痛汤组成:柴胡、甘草、威灵仙、薤白、枳实、芍药、牡蛎、木香、王不留行、延胡索、川楝子。本方由经典方剂四逆散合金铃子散加味而成。四逆汤为疏肝理气之经典方,治疗肝木郁而不疏,克伐中下焦有良效,其方药构成十分严谨。柴胡,味苦平,主心腹,去肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气,推陈致新(《神农本草经》),可见柴胡实为疏肝散滞、祛积除聚之良药;枳实,味苦酸,性微寒……主消胸中之痞满,逐心下之停水,化日久之稠痰,削年深之坚积,除腹胀,消宿食,定喘咳,下气逆(《药性解》),可见枳实除痰消满之功甚佳;柴胡舒达肝气,配合枳实降气导滞,行气散结,一升一降,使病位气机条达通畅,使积聚之痰湿得以消散;芍药……除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气(《神农本草经》),可见芍药具有良好的清热利湿,活血止痛的作用,配合甘草缓急益气健脾,构成芍药甘草汤,缓解前列腺及下焦肌肉筋膜之拘急疼痛力尤良。金铃子散由延胡索、川楝子构成,其中延胡索为活血化瘀、行气止痛之妙品;
    川楝子则善长疏肝泄热、行气止痛。两药一行血分之滞,一泄气分之热,为治疗气血郁滞所致诸痛之良方。四逆散合金铃子散疏肝解郁,活血散滞,是笔者治疗顽固性的慢性前列腺炎的主体方药。

    此外,威灵仙善入十二经,善长宣通腹内脏腑经络,善消腹内癥瘕积聚,为治疗前列腺疾病伴疼痛的常用药物;
    薤白辛温宣散,善消痞满疼痛,尤善除会阴、肛门部后重之感,为治疗前列腺炎伴小腹、腹股沟、会阴及肛门坠胀之必用之药;
    牡蛎除具有滋阴潜阳、软坚散结的功效外,《神农本草经》谓其可主“惊恚怒气”“拘缓”,笔者常用其平定情绪,缓解焦虑,且缓急止痛作用明显,在临床上确有良效;
    木香善调三焦气机、理气止痛,且能健脾消食护胃;
    王不留行则能活血通络止痛,且能利尿通淋,可缓解前列腺炎排尿症状。四逆消痛汤诸药合用,颇具疏肝解郁、活血止痛之功,恰合顽固性的慢性前列腺炎“气滞血瘀”之病机,故而疗效显著。

    慢性前列腺炎的治疗,要在中医理论的指导下进行辨证,这样才能更好的理解本方的应用指征,服务于临床。四逆消痛汤主要用于治疗气滞血瘀型前列腺炎。此类型前列腺炎往往骨盆周围疼痛症状较为突出,如较为明显的下腹部、腰骶部、腹股沟、会阴部,以及肛周的憋胀症状,并伴随不同程度的尿频、尿急、尿痛等症状。其典型舌象也极具特点,舌边两侧肝区部位往往有两条竖形白线,朱良春教授称其为“舌边白涎”[8](如图1所示)。《辨舌指南》最早对其进行了描述:“故气郁之证,苔边整齐如石阶之起边线,线内有苔,线外无苔,但红边而已,若气化则布散,由密而疏散,则不似斩然齐一边矣。故苔有边齐如斩者,皆气聚也,有积滞抑郁者也。”恰说明其形成之机理为气机郁滞。除“舌边白涎外”,典型舌象舌质偏黯、苔多薄腻或白腻。舌黯是瘀血阻络的表现,苔薄腻为内有湿邪的指征,而舌肝区的“舌边白涎”则是肝气郁滞的明征,脉象往往为弦脉或弦涩脉。

    图1 慢性前列腺炎的“舌边白涎”

    四逆消痛汤主要用于治疗慢性前列腺炎属气滞血瘀证者。若兼见阴囊潮湿瘙痒,小便发黄,大便黏滞臭秽等下焦湿热症状,可合用四妙散清利湿热;
    若兼见阴囊湿冷,小腹、腰部发凉,大便稀黏不畅等下焦寒湿症状,可合用真武汤温阳利水化湿;
    若小腹坠胀疼痛明显,兼见舌质紫黯明显者,可加皂角刺、延胡索、活络效灵丹等加强活血止痛之效;
    若见患者肥胖痰多,身重胸满,舌苔厚腻明显者,可重用前胡代替柴胡。《名医别录》言前胡“主疗痰满,胸胁中痞,心腹结气,风头痛,去痰实,下气”。可见前胡与柴胡二药功效相近,都有调理气机的作用,但前胡更偏于化痰湿,故当有痰浊阻滞气机较重时,可用前胡代替柴胡进行治疗。

    患者秦某,男,30 岁,高铁乘务员,2019年6月2日就诊。主诉:会阴部、睾丸坠胀疼痛4年。现病史:患者4年前无明显诱因出现会阴部、睾丸坠胀疼痛,并伴有尿频,尿急,尿不尽。遂就医于某三甲医院,经检查前列腺液常规(EPS):白细胞(+++),卵磷脂小体(++)。诊断为“慢性前列腺炎”,予“前列解毒胶囊”“左氧氟沙星胶囊”治疗1个月,效果欠佳,遂转诊中医,4年来,前后更医将近20位,多以清热解毒利湿或利湿化瘀治疗,症状反反复复,不能痊愈。自述近1年来,服用清热解毒类中药后,非但症状未能缓解,反而呈加重趋势,十分痛苦。刻诊:会阴、睾丸坠胀疼痛明显,伴有腹股沟、腰骶部的轻度不适,尿频、尿急、尿不尽,无尿道灼热及尿道痛,平素情志抑郁,口苦,纳可,寐安,二便调。舌质稍黯、苔薄腻、舌边肝区有白涎,脉沉弦涩。辨为气滞血瘀证;
    法当疏肝理气、活血通络。处方:醋柴胡、炒白芍各15 g,炒枳实、炙甘草各12 g,赤芍15 g,川楝子10 g,延胡索15 g,王不留行、煅牡蛎各20 g,威灵仙、皂角刺、薤白、土鳖虫各15 g。10剂,水煎后服,每天1剂,分早晚2次口服。2019年6月12日二诊:患者腹股沟坠胀疼痛较前缓解,会阴部、睾丸坠、尿频、尿急、尿不尽改善,但腰痠痛较为明显,舌质稍黯、苔薄腻、舌边肝区有白涎,脉沉弦涩,尺稍无力。前方加杜仲、续断各15 g,继服10剂。2019年6月23日三诊:患者腹股沟坠胀疼痛明显减轻,会阴部、睾丸坠、尿频、尿急、尿不尽已不明显,腰痠痛较前减轻,舌脉同前。二诊处方加骨碎补15 g,继服10剂。2019年7月4日四诊:目前诸症均已不显,舌质淡红、苔薄白、白涎消失,脉弦缓。三诊处方继服14剂,以巩固疗效。3个月后电话随访,一切正常,未见复发。

    按: 患者患有慢性前列腺炎多年,因为身体一直受到病痛的折磨,故而情志压抑,肝气不疏,肝气郁滞日久,血行不畅而为瘀,形成了气滞血瘀的病理。舌质黯、舌边白涎,脉弦涩皆是诊断本证的重要标志。一诊因患者疼痛症状较重,故在四逆消痛汤的基础上加上皂角刺、土鳖虫以增加化瘀止痛之效。二诊,情况良好,但腰部疼痛比较突出,且结合脉象尺部较弱,肾气略显亏虚,故在前方的基础上再加川续断、杜仲,以补肾强腰。使用四逆消痛汤治疗顽固性的前列腺炎时,要辨病与辨证相结合,从“肝郁气滞血瘀”入手,方药既要符合疾病本身的特点,也要体现辨证论治的中医思维。

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