硬脊膜外腔阻滞在剖宫产术的临床分析:硬脊膜外隙阻滞
时间：2019-05-18 03:31:57 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：目的：观察硬膜外阻滞在剖宫产手术的临床效果。方法：60例剖宫产病人，选取 L2～3穿刺后置管，局麻药为2%利多卡因；注射吗啡2mg术后镇痛。观察麻醉前后产妇的生命体征。结果：麻醉时间：(30±5) min，麻醉满意度为96%。结论：连续硬膜外麻醉具有麻醉镇痛效果好，肌肉松弛满意，麻醉的可调性、适时性等优点。
关键词：蛛网膜下腔阻滞；剖宫产；麻醉
【中图分类号】R247【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0263-01
剖宫产术是产科最常见的手术，其麻醉必须适应产妇在妊娠期呼吸、循环、胃肠、泌尿等系统所发生的特殊病理变化，以确保母亲安全、舒适和无痛，并对胎儿、新生儿抑制损伤最小。硬脊膜外腔阻滞是将局部麻醉药注入椎管内的硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹。连续硬膜外麻醉适用于麻醉平面和血压较易控制，术后可行自控镇痛的产妇。连续硬膜外麻醉具有麻醉镇痛效果好，肌肉松弛满意，麻醉的可调性、适时性等优点。硬膜外麻醉比全身麻醉对新生儿的抑制要小得多，是国内剖宫产术首选的麻醉方法。
1 临床资料
1.1 一般资料:选取临床2010年1月~2011年12月在剖宫产手术中采取连续硬膜外麻醉方法。年龄23～39岁，无高血压和心脏病史。
1.2 方法
1.2 术前准备:术前要给予抗酸药，枸橼酸钠30ml(0.3mol/L)，如果有必要需加灭吐灵10mg。雷米替丁100mg或西米替丁300mg，于阻滞前30~60min给予。在麻醉前要检查产妇侧卧位和仰卧位的动脉压，以便检查其是否并有仰卧位综合征。手术病人自动血压监测，心电监测。要建立一个通畅的静脉通道，以便于快速补液，一般为平衡液1000~1500ml。
1.2 方法:病人侧卧于手术床；选定穿刺的椎间隙。选择L1~2或L2～3间隙穿刺，多用 L1～2。硬膜外导管向头侧或尾侧进入3cm，如果误穿破硬脊膜，应放弃硬膜外麻醉而改用蛛网膜下腔麻醉。常用的麻药有1.5％～2.0％利多卡因、0.75%布比卡因，可加入1∶1 000肾上腺素2～3滴。第一次注射利多卡因5ml，测平面，5分钟后再注入5ml，若血压、脉搏、麻醉平面无改变时，第三次注入5ml，总量为300mg。在病人右侧卧位时操作并联将局麻药注入蛛网膜下腔，因产妇平卧后需将右臀垫高，这样就可避免重比重药液积聚在硬膜囊的左侧，防止单侧阻滞。当宫缩时注药则阻滞范围可达T6以上，故剖宫产选用腰麻时，应特别强调床头应高15度，无宫缩时缓慢注药，以防麻醉平面过高。
2 结果
麻醉时间：(30±5) min，麻醉满意度为96%。
3 讨论
剖宫产术的麻醉应考虑到胎儿和产妇两个方面的要求，既要使产妇镇痛完善，又要对胎儿无明显的呼吸抑制及其他不良影响。产妇对麻醉的要求有两个特点：由于妊娠晚期，胀大的子宫压迫下腔静脉，麻醉后血管扩张，使回心血量减少，可出现低血压、心动过速、虚脱和晕厥，易发生仰卧位低血压；压迫腹主动脉，影响肾及胎盘血流灌注，胎盘气体交换障碍，使胎盘功能降低而出现胎儿窘迫[1]。急症剖宫产可能产程时间长，产妇失血多，水电平衡失调，产妇进食，时间紧急，难以在短时间矫正。尽管目前麻醉方法有很大改进，安全性大大提高，但应根据每个产妇的具体情况，选择适当的麻醉方法。产科医生和麻醉师的密切配合，对于保证母儿平安，手术顺利进行十分重要。
硬膜外麻醉是国内外最常用的麻醉方法。硬膜外麻醉镇痛效果良好，腹壁肌肉松弛，血压及麻醉平面容易控制，但从麻醉操作开始到出现良好的镇痛效果需要的时间较长，情况紧急时，可先结合局麻开腹。对于产妇休克、凝血机制障碍、脊柱结核或畸形、注射区域感染、严重的胎儿窘迫禁用。给予腰麻前，要建立一个通畅的静脉通道，以便于快速补液，一般为平衡液1000~1500ml。这种快速扩容可避免腰麻起效后交感神经阻滞引起的低血压，如抵抗产妇的仰卧位综合症，需补液1500~2000ml。因为绒毛腔灌注不良，会使胎儿处于危险的状态。产科在施行腰麻时，关键是维持足够的胎盘灌注量，可以通过测量母体动脉压间接的判断。硬膜外麻醉后有血压下降者达到32％～72％，用麻黄碱升压的有12％～23％，将利多卡因改为布比卡因后可减少血压下降的发生率。所以在保证麻醉效果的前提下，应将麻醉平面调节在最合适的范围，一旦出现血压下降、胎儿宫内缺氧，可立即将孕妇取左侧卧位，并快速输液给小剂量麻黄碱。腹膜外剖宫产术要求对骶3～5神经根阻滞完善，因此可用骶麻(2％利多卡因或0.5％布比卡因10 ml)+硬麻(胸12至腰1穿刺)或取胸8至腰1，骶3～5，用0.5％～0.75％布比卡因。除作用时间长、血压波动小外，同时有胎儿脐静脉血浓度和母体血浓度比值最小的优点[2]。低血压是硬膜外麻醉最常见的并发症，常发生于以下情况：术前血容量不足，心功能不全；仰卧低血压综合征；阻滞范围过广。左侧卧位和硬膜外分次给药是预防低血压最重要的手段。在剖宫产术中应用还可以增加子宫、胎盘的血流，对心率缓慢者可静脉注射阿托品0.25~0.3mg，降低迷走神经张力。产妇应右侧臀部垫高，快速扩容补液。在麻醉平面固定前20min，密切监测生命指征，注意血液动力学的变化，特别是血压的下降。总之，硬膜外麻醉已成为我国产科手术中常采用的麻醉方法。但如何防止低血压发生仍是值得重视的问题。
参考文献
[1] 夏云.目前产科麻醉中的热点探讨[J].国际麻醉学与复苏杂志,2007,28:382
[2] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学,第2版.北京:人民卫生出版社,1997，843
