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    纤维胆管镜的应用 胆管镜

    时间:2019-05-15 03:21:58 来源:雅意学习网 本文已影响 雅意学习网手机站

      【摘 要】目的:总结256例胆道病人应用纤维胆管镜治疗残余结石的经验。方法:对196例剖腹胆道手术时施行了纤维胆管镜检查和治疗,对60例行手术后的胆道镜检查,分析其临床表现并予以随访。结果:术中胆管镜检查发现4例的壶腹部有肿瘤,2例有胆总管癌,假阳性结石8例,胆管畸形2例。16例术前B超检查胆道内未发现结石,而术中胆管镜检查发现了结石。60例术后经"T”管引流窦道行胆管镜检查,发现8例的胆管造影所示的“结石”实属假阳性,2例胆管造影示“无结石”实属假阴性,胆总管下端狭窄2例。结论:纤维胆管的使用提高了诊断准确率,降低了残余结石的发生率,防止了盲目取石引起的胆管损伤,避免了不必要的胆总管切开探查。
      【关键词】纤维胆管镜,结石;胆管
      【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2012)01-0051-02
      1999年6月至2009年6月,我科应用纤维胆管镜对256例胆道病患者作了检查和治疗。现就应用体会报告如下:
      1 临床资料
      本组中男89例,女167例。年龄:21-82岁。剖腹术中行纤维胆管镜检查者196例,术后行纤维胆管镜检查者60例84次。
      164例诊断为胆管结石者中,术中胆管镜检查发现4例的壶腹部有肿瘤,2例有胆总管癌,假阳性结石8例,胆管畸形2例。16例术前B超检查胆道内未发现结石,而术中胆管镜检查发现了结石。180例常规法取出胆管结石,胆管镜检查发现有残余结石者46例。
      60例术后经"T”管引流窦道行胆管镜检查,发现8例的胆管造影所示的“结石”实属假阳性,2例胆管造影示“无结石”实属假阴性,胆总管下端狭窄2例。取石者32例,30例的结石完全取净。
      2 讨论
      胆管镜是胆道外科手术的重要辅助手段,它可进一步确诊,提高疗效,减少手术并发症。徐定银等报道,纤维胆管镜的应用使胆管结石、胆囊结石术后结石残余率分别为1.8%与0.5%。[1]
      2.1 提高了诊断准确率
      对胆道疾病的诸多检查方法均属间接诊断手段,假阳性或假阴性结果并不少见,而手术检查也常有较大的盲目性,纤维胆管镜则能直接观察到病灶的部位、性质、发展程度,并可作活检;还能鉴别胆道造影所示的可靠性,判明括约肌功能状况及明确胆管狭窄的性状等。本组中就发现了肿瘤6例,假阳性结石16例,假阴性结石18例,胆管下端狭窄2例,胆道畸形2例。一例进行性黄疽三月余的老年患者,B超检查及CT扫描检查均高度怀疑其胆管下端有肿瘤。剖腹手术,常规胆道探查,仅发现胆总管下端梗阻,而术中纤维胆管镜检查则发现一枚结石嵌顿于壶腹部。
      通过胆管镜检查,本组中有23. 4%的病例术前诊断得到了更正和补充,防止误诊和漏诊,提高了诊断的准确率。
      2.2 降低残余结石的发生率
      传统的胆总管切开取石探查带有一定的盲目性,残余结石的发生率可达25%一70%。术中胆管造影可使残余结石发生率降到3%~10%,术中胆管镜检查则使残余结石发生率下降达2%~4%[2]。本组中82例胆管结石者剖腹手术中先行常规器械取石,并认为结石也取净,再行纤维胆管镜检查,发现其中32例有结石遗留,并使30例的结石完全取净。同期有40例患者术中未作胆管镜检查,术后胆管造影及胆管镜检查则发现19例有残余结石。因此,笔者认为术中胆管镜检查加器械取石能提高胆管结石取净率。
      2.3 纤维胆管镜有助于防止盲目取石,减少胆管损伤的机会及避免不必要的胆总管切开探查。
      凡盲目钳夹取石或使用探子检查胆道,特别强行通过十二指肠乳头开口,几乎均造成不同程度的胆道粘膜损伤或出血,这情况被我们的纤维胆管镜检查所证实。术中胆管镜检查能了解胆管系统的解剖,功能状况。故尔,在胆管镜指引下取石较为安全和准确,可避免损伤胆管。
      胆管手术中,按常规胆道探查指证,胆总管探查的阳性发现率约40%-50%[3]。我们对需要行胆总管探查的20例,经其胆囊管插入纤维胆管镜进行检查,发现12例的胆总管内无异常,避免了切开胆总管,缩短了手术时间,减轻了患者痛苦。
      2.4 胆管镜取石是治疗术后残余结石的一种重要辅助手段
      术后通过原“T”管引流的窦道插入胆管镜可将残留的结石取出,这确是一种安全可靠的方法,可使患者免除了再手术的痛苦。再者,胆管镜检查还可以对胆道造影中所示的假阳性或假阴性作出鉴别,减少病人长期带管或再次手术的痛苦。本组患者术后行胆管镜检查者共60例,84次。发现了假阳性结石16例,假阴性结石2例和胆管下端狭窄2例。用纤维胆管镜取石者32例,结石完全取净者30例。一例患者因胆管结石在两年内连续三次在外院手术处理,但每次术后“T”管造影均“未发现异常”。带管来我院后,经胆管镜检查发现在肝管内有结石。我们在门诊为患者作了几次纤维胆管镜检查和治疗,取净了结石,遗免了再手术的痛苦。
      笔者认为应重视“T"管放置的位置"T”管应尽量粗些(F22--F24),并在胆总管的中段置入,“T”管的长臂与胆总管垂直,在腹腔内不应扭曲,最好自墨菲点下方引出,固定,旨在使窦道短、直、粗,便于必要时行纤维胆管镜取石。
      胆管镜不能进入细小胆管或严重狭窄的胆管,故也有一定的局限性,将胆管镜检查与胆道造影结合起来就能互补不足。就手术而言,在胆总管切开之前,最好先选行术中胆管造影,一旦作了胆总管切开,则以胆管镜检查最佳,以确认有无结石残留。
      参考文献:
      [1] 徐定银,金凯,钱建中.应用纤维胆管镜探查胆管的临床分析[J]. 中国基层医药,2006,13(4):653.
      [2] 施维锦.术中使用胆道镜的经验[J].实用外科杂志,1990,8;116.
      [3] 冉瑞图,等.胆道手术学[M],第1版,沈阳:辽宁科学技术出版社,1987;99.

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