农村合作医疗查询12333_新型农村合作医疗保障基金审计调查后的思考
时间：2019-05-05 03:28:59 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘 要：本文通过对某市2009年至2010年9月新型农村合作医疗保障基金的筹集、管理、使用情况的审计调查，对该市新型农村合作医疗现状进行分析，发现其在运行过程中存在一些问题并提出完善的措施。
关键词：新型农村合作医疗 审计调查 思考
建立和完善农村医疗保险制度是中国医疗卫生改革的重要组成部分，我国自2003年开始推行新型农村合作医疗制度，实行用政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。目前新型农村合作医疗已实现了基本覆盖全国农村的目标。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入，是造福亿万农民的伟大实践，为解决农民因病致贫、因病返贫问题闯出了一条新路，也改变了他们多年形成的“小病等，大病挨，实在不行才往医院抬”的习惯。但现行的新型农村合作医疗制度在实施中尚有许多不完善之处。本文通过对某市2009年至2010年9月新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障基金的筹集、管理、使用情况的审计调查，对该市新农合医疗实施现状进行分析，发现其在运行过程中存在一些问题并提出思考与对策。
1.新农合医疗制度实施现状
本次审计调查，采取就地审计调查方式进行，在了解掌握该市、县农村合作医疗办对新农合医疗基金筹集、管理、使用情况基础上，抽查了2个县3个镇农村合作医疗办以及有关医疗机构。审计调查结果表明，该市逐年提高新农合住院补偿标准，新农合医疗制度深入民心，农民真正得到实惠；全市参合率二年来保持在较高水平，2009年参合率99.47%，2010年参合率已达到99.89%；基金筹集规模逐年扩大，保障水平逐年提高，基金管理、使用逐步规范。
2.新农合医疗制度运行过程中存在的问题
近年来，该市的新农合工作成效是显著的，但审计调查结果也显示，新农合医疗制度在运行过程中存在一些问题，在新形势下面临一定的挑战。
2.1新农合补偿支出增长速度较快，基金存在透支风险
随着新农合政策不断深入，参合农民就医意识不断增强，特别是2010年各县区相应提高补偿率，医疗费用呈不断增长的趋势，新农合基金面临较大的压力。2010年全市新农合基金筹资总额289,242,929元，1-9月农村合作医疗基金支出197,803,899元，基金支出占本年度筹资总额68.39%（去年同期为55.15%）。县区基金支出都较去年同期大幅增长，两县基金支出占本年度筹资总额分别达71.29%、66%，新农合资金透支风险较大，其中三项补偿费用较去年同期有大幅增长（见三项补偿金额对比图）。
2.2新农合工作的管理水平有待加强
2.2.1医疗补偿管理存在不足。对住院医疗补偿审核把关不严，造成住院实际补偿费用较高。如存在对在非定点医疗机构就医的医疗费用给予补偿、没有按章程的规定扣除自费药品费用、住院补偿没有扣除应由参合个人自付10%的乙类药品费用和医用材料费用等情况。普通门诊补偿管理存在为非患病参合农民办理门诊补偿、普通门诊采购药品和部分门诊处方使用的药物超出新农合用药目录范围、镇级定点医疗机构没有公示门诊补偿情况等问题。
2.2.2存在重复参保现象。经对新农合、居民医保、职工医保的参加人员信息进行关联分析，发现存在参加新农合人员同时参加城镇居民住院医疗保险或城镇职工住院医疗保险的现象。出现这种情况是由于新农合信息系统没与职工医疗保险、城镇居民医疗保险信息系统对接共享。重复参保造成各级财政配套资金的浪费。
2.2.3财务管理不规范。部分县、镇农村合作医疗办基金存款没有按规定存放在国有或国有控股商业银行；存放在当地农村信用合作社的基金均没有利息收入；部分乡镇农村合作医疗办基金管理和核算上存在不规范情况，如某县农村合作医疗办未按要求建帐核算，会计资料保管不规范等，某镇基金收入和使用情况以流水帐形式记账，帐户设置及科目使用不规范，某镇农村合作医疗办使用大额现金与镇卫生院结算医疗费用等。
2.3新农合工作的管理机构、机制有待完善
2.3.1管理机构问题。卫生部门既当“运动员”，又当“裁判员”。该市所有县区合作医疗领导小组办公室（或管理中心）设在各级卫生部门，卫生部门既管政策制订又管执行，既当“裁判员”又当“运动员”。近年来虽然政府加大了监督力度，但这些监督只属于事后的或外在的监督，缺乏直接的制约机制和有效的监督措施，新农合基金支出存在一定的风险。
2.3.2管理人员问题。新农合经办机构没有工作经费，镇级经办机构没有人员编制，管理工作不到位。新农合工作政策性强、工作量相当大，需要一支业务熟悉、相对稳定的队伍从事这项工作。目前，除县级有专职新农合工作人员外，镇级没有专职人员编制，又缺少专项的办公工作经费，经办人员身兼多职或临时雇用，业务水平较低，电脑信息化管理水平落后，难以适应当前新农合管理工作的需要，对新农合基金运行的管理监督难以到位。
2.3.3农村卫生服务体系、服务能力滞后。农村医疗卫生机构服务能力和运行机制对新农合制度健康发展至为关键。农村医疗卫生机构服务能力强，农民就医流向合理，小病常见病解决在基层；医疗卫生机构运行机制科学，才能体现公益性，做到防治并重，减少疾病和大病，减少医疗费用支出。新农合制度就是鼓励参合病人就近就医、充分利用基层医疗卫生服务资源、减轻群众就医负担的导向作用，因此，在政策设计上，在县内、外医疗机构就医的补偿水平有很大的差别。目前，该市镇级定点医疗机构46家，虽然近年来各镇定点医疗机构相应地加大了基础设施建设和医疗人员培训的投入，人员素质和医疗服务水平有所提高，但基础设施、医疗及管理服务水平仍然落后。由于基层医疗卫生机构服务能力还不能满足人民群众对医疗服务和技术水平的需求，使部分参合患者放弃了就近就诊而选择到医疗费用高而补偿标准相对较低的县外医疗机构就诊，增加了经济负担。审计调查的两个县2010年规定在本县镇级定点医疗机构住院的补偿比例均为70%，在县外市内定点医疗机构住院的补偿比例分别为45%、50%，市外定点医疗机构住院的补偿比例分别为35%、40%，县级以上医院补偿比例较镇卫生院补偿率低，但参合患者多数还是选择县级以上医院。（见下面补偿情况图） 2.3.4信息化建设滞后。目前，新农合启用了B/S管理信息系统，实现镇级经办机构、镇级定点医疗机构在线即时补偿工作，但没有形成一套完整的、通用性强的信息化操作系统，合作医疗领导小组办公室（管理中心）、新农合经办机构、定点医疗机构等部门之间有效的对账制度尚未建立起来。运行中仍然沿用传统的手工模式操作。由于工作量巨大，单靠手工操作难以保证对基金的有效管理及监督。
3.完善新农合医疗制度的思考与对策
完善新型农村合作医疗制度，要以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康、促进社会和谐的目的。
3.1加强基金运行监测分析，适当调整相关政策。要切实加强新农合基金的监管，提高新农合基金的使用效率。要遵循“以收定支、保障适度、收支平衡、略有结余”的原则，认真做好新农合基金运行监测分析，强化对基金支出户使用情况和定点医疗机构医疗费用情况的监测分析，重点监测基金使用率、基金异常额度和异常去向，比较分析参合农民住院率，可报费用比例及实际补偿率的变化，进一步完善章程。要做到既让参合农民得到真正的实惠，又确保新农合基金安全运行。
3.2完善管理制度。要进一步完善新农合管理制度，认真执行新农合基金财务制度和会计制度，并完善落实新农合转诊制度、异地就医制度。规范对新农合补偿的审核、审批程序，细化支付审核标准并予以制度化。从实际出发，完善普通门诊补偿模式，既要便民利民，又要杜绝镇卫生院与参合农民形成“利益共同体”，共同“淘”新农合之“金”。
3.3要切实加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为。对定点医疗机构实行动态管理，定期对定点医疗机构进行考核，重点抓好新农合基本药品目录、限制补偿诊疗项目、目录外药品费用按比例控制、抗菌药物分级管理、处方点评、大型检查和自费用药告知认可等，考核合格者续签协议，不合格者限期整改直至取消定点资格；积极推行医药费用查询制、住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施；建立医药费用监测和信息发布制度，控制医药费用不合理上涨。规范门诊偿付的操作规程和门诊用药行为。
3.4加强信息化建设。要加快新农合信息管理系统建设，加快实现定点医疗机构的医院管理系统与新农合信息管理系统的无缝对接，实现网上在线审核、补偿，降低管理成本，提高管理效率，避免人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民结报，减少农民往返奔波之苦。同时积极探索新农合支付方式改革，创新机制，探索按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制等方式，建立医疗机构自我约束机制和风险分担机制，切实转变医疗机构的运行方式，控制医疗费用，减轻农民群众负担。目前，应尽快统一配置新农合报销药物目录管理软件，严格要求定点医疗机构执行相应的新农合药物目录。
3.5加强队伍建设。要落实新农合管理人员编制，确保经办机构管理人员相对稳定；同时要加强经办机构管理能力建设，不断提高管理水平，确保新农合工作的健康发展；要强化责任追究，严肃查处违规违纪行为。要切实加强卫生支农工作，提高农村基层医疗机构服务能力，降低县外医院的住院比例，减轻农民群众负担。
3.6统一管理新农合和职工医疗保险、城镇居民医疗保险工作。新农合工作多头管理，政出多门，政策和补偿手续、补偿标准不同，特别是新农合既参照本省《基本医疗保险药品目录》用药和《城镇职工医疗报销诊疗管理暂行办法》确定诊疗范围，又有各县区制定的实施办法，政策多头多变。建议统一管理，统一政策，统一补偿标准，以利于进一步推进全市的“医保”工作。
参考文献：
[1]刘亚玲 《完善新型农村合作医疗制度的审计思考》 湖北省审计厅网，2010-8-31.
