喉癌患者气管切开的呼吸道护理进展_喉癌晚期必须气管切开
时间：2019-05-15 03:22:08 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【摘 要】气管切开是喉癌患者主要的治疗手段之一，气管切开术后的护理质量，直接影响手术治疗的效果和患者的生命安全。从喉癌气管切开术后感染的预防、氧疗、气道湿化、吸痰护理、气管导管护理和口腔护理等六个方面，阐述了喉癌气管切开术后的护理措施及进展。
【关键词】喉癌；气管切开；呼吸道；护理
【中图分类号】R767.91 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0025-02
喉癌是耳鼻咽喉科最常见恶性肿瘤，其发病率近年来有明显上升的趋势，男女性别比例为2：1，老年人群较集中。喉癌治疗常采取以手术治疗为主的综合治疗方案。无论是全喉切除、半喉切除、喉裂开术或其它手术方式，均需行气管切开术。气管切开后，造成黏液纤毛系统损伤，使其清除异物的能力大大降低，且空气直接从气管套管进入呼吸道，鼻腔调节温湿度和过滤空气的生理作用丧失，如护理不当，极易造成呼吸道阻塞、黏膜溃疡、下呼吸道感染等并发症[1]的发生，从而影响手术的成功与否。近年来，喉癌气管切开术后患者，预防呼吸道感染、吸氧、吸痰及气道湿化等护理措施都有了很大的改进。本文就喉癌气管切开术后感染的预防、氧疗、气道湿化、吸痰护理、气管导管护理和口腔护理等六个方面，阐述了喉癌气管切开术后的护理措施及进展，现综述如下：
1 预防呼吸道感染 气管切开术后感染部位以下呼吸道感染最多，占其感染率的93.8%。研究证实，气管导管本身就可以削弱呼吸道防御能力，96%的气管导管出现菌群定植，容易引起感染[2]。
1.1 加强护理人员培训，增强抗感染意识。控制医院感染，人是最关键因素。护理气管切开患者，首先要对全科护理人员进行院感知识培训，提高每一个护理人员控制感染的意识和能力。内容包括老年人呼吸道特点、气管切开术后感染的相关因素、手卫生知识等，使其自觉严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作原则。
1.2 提供便捷的手卫生措施和物品。实验证明【1】，医护人员的手传播细菌而造成的医院感染占30%。病房卫生间要有流动水，备有洗手液。病人床边备快速手消毒剂，以方便医护人员取用。
1.3 严格执行探视陪伴制度。尽可能减少探视频率和人数，有急性上呼吸道感染的探视人员或工作人员禁止进入病房。
1.4 保持空气洁净。通风换气是净化空气最简单有效的方法。病室每日开窗通风2－4次，每次30－60分钟；用含500mg／L的有效氯擦拭房间地面和物品；紫外线消毒房间每日一次，每次30－60分钟。
2 氧疗护理
2.1 根据患者病情，遵医嘱选择合适的氧流量。有文献报道[3]，氧气流量不能高于6L/Min，因气管切开后，氧气导管直接放入气管套管中4－6cm ,氧气额外流失的很少；其次，氧流量太高可影响气管黏膜纤毛运动的能力，对排痰不利，而使痰液坠积到呼吸道深部；而氧流量低于3L/Min则不能纠正缺氧。
2.2 常规用蒸馏水或灭菌注射用水加入氧气湿化瓶中进行湿化。贾淑娟曾有文献报道[4]，气管切开患者用恒温湿化给氧法，患者感觉呼吸道温和舒适、通畅，可提高氧疗效。最佳方法是使用新型的加温加湿吸氧装置，在湿化瓶中金属棒可把水加热至37℃,从而达到湿化作用。
2.3 严密监测血氧饱和度（Spo2）。当Spo2 低于 90%时，应立即查找原因，在排除传感器松动、脱落情况外，应迅速查看是否有痰堵、缺氧等原因，立即采取相应的抢救措施。必要时根据医嘱正确采集动脉血进行血气分析。
3 气道湿化
3.1 湿化液的选择 最常用的气道湿化液为生理盐水250ml＋庆大霉素8万U＋糜蛋白酶4000U，术后前三天或气道水肿明显者可加入地塞米松5mg；刘丽红等的研究[5]认为，有干痂或血痂时用2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好；李贤等的研究报道[6]，每天取氧氟沙星注射液100 ml＋沐舒坦5 ml＋糜蛋白酶4000U作为湿化液；另据宫成艳报道[7]，采用生理盐水＋5%碳酸氢钠以4：1比或根据痰培养选择敏感抗生素与生理盐水。
3.2 湿化方式 实验证明，肺部感染率随着气管湿化的程度而降低[8] 。气管切开后，呼吸道水分丢失可增加800ml／日[9]，要保证患者每日液体摄入量2500－3000 ml，房间配备加湿器，控制室温20－22℃，相对湿度80－90%。房间墙壁悬挂温湿度计，及时调控。（1）持续气道湿化：传统的方法是将药物加入生理盐水250ml中，通过输液器缓慢滴注。此方法简便易行，但速度控制不精确，且容易与静脉输液的溶液混淆，存在安全隐患。目前，多采用微量注射泵持续湿化法。因其有准确、匀速，湿化液延气管壁缓慢流入气道，对气道刺激性小，患者感觉舒适，同时也减少了护理工作量而被广泛应用于临床。（2）人工鼻湿化：人工鼻能模拟鼻的功能，将呼出气体中的热和水气收集并保留下来，吸入时气体经过人工鼻，以温湿的状态进入气道内，保证气体获得有效、适当的湿化；同时，它对细菌有一定的过滤作用，能有效降低气道感染的发生。人工鼻的优点是温湿度接近生理需求，可保持良好的湿化状态；对呼吸道无刺激，不会引起刺激性呛咳；减少了吸痰次数；避免呼吸道分泌物外喷，减少污染被服的机会，减轻护理工作量；与气管套管衔接紧密，变换体位、起床活动时不易脱开，随时保持湿化状态，还可有效避免异物进入气道。人工鼻的缺点是价格稍贵；欧美金等【10】研究发现，人工鼻一经清洁消毒，其中的氯化锂将失去湿化和过滤作用。人工鼻只能一次性使用，每24小时必需更换一次，污染严重时需立即更换，否则，不但没有湿化和过滤作用，还可能成为细菌的培养基而导致呼吸道感染，不适合气道分泌物过多的患者。（3）气道冲洗：据陈丹霞报道[9]，每2h气道灌洗1次，方法是在气管内注入10-20ml，双手叩击背部，吸氧，翻身再扣另一侧背部，然后吸痰。而杜燕等的报道[3]是用0.45%氯化钠或2%碳酸氢钠2-5 ml，于每次吸痰前，于患者吸气时注入气道，注入冲洗液后给予吸痰或扣背，使冲洗液和黏稠的痰液混合震动后利于吸出。笔者通过多年的临床护理实践，不主张进行气道冲洗，原因为：气道冲洗从理论上讲必需是患者吸气时，而实际上这是很难把握的，速度也不容易控制，常因患者的呼吸而使液体外喷，甚至淋湿气管切开处敷料；对于咳嗽反射好的患者，常引起刺激性呛咳、憋气等不适，导致Spo2急剧下降；还可造成逆行感染；短时间内大量液体进入气道，极易坠积到呼吸道深部而造成吸引困难。（4）雾化吸入：有超声雾化吸入和氧气驱动雾化吸入2种。每日2-4次，具体根据患者痰液的粘稠度、性状、量和有无呼吸道感染而定。雾化药物常规为生理盐＋庆大霉素8万U＋糜蛋白酶4000U，痰液黏稠者用沐舒坦效果更佳，还有报道[9]加入博利康尼等药物。（5）气管套管口用2块消毒湿纱布覆盖，也可湿化干燥的气体。为保持纱布的湿度，需每2h对准套管口在纱布上缓慢注射生理盐水或湿化液，同时不可太湿，以免污染气管切开处敷料并给患者带来不适。此方法不足之处是纱布易被患者咳嗽吹落或因患者变换体位而滑脱，当患者起床活动时必须拿开，无法达到应有的湿化效果。 3.3 湿化效果判断：如果患者痰液稀薄，易于咳出或吸出，气管内套管内没有痰痂，患者呼吸道通畅，呼吸平稳，Spo2在正常范围，说明湿化效果满意；若分泌物黏稠，有痰痂或吸痰时吸痰管容易堵塞，患者有呼吸困难、发绀、Spo2下降等说明湿化不足；若分泌物过于稀薄，患者频繁咳嗽，咳嗽时痰液涌出呼吸道或需不断吸引，肺部痰鸣音明显等，则表示湿化过度。
4 吸痰护理
4.1 首先必须严格执行无菌操作，同时注意做好标准预防。
4.2 吸痰压力 口鼻腔以 0.02～0.04Mpa为宜，气管内以80-120mmHg为宜，不得超过150mmHg，否则极易损伤气管黏膜。
4.3 吸痰方法 传统吸痰方法是将吸引器压力调至合适压力，将吸痰管末端反折，插入到指定长度后松开，边吸边旋转边向外提，吸痰不超过15秒，间隔3-5分钟。杨天婷研究报道【11】，先吸取气管套管内口地痰液，再给予高流量吸氧，然后将吸痰管反折，下插至15-17cm处，上提吸痰管1cm松开反折部分，边吸边旋转边向外退出吸痰的方法。笔者赞同先行吸出气管内口的痰液，但认为其插入深度过深，因气管套管根据不同型号，长度一般为5-7cm，而15-17cm已达支气管，患者难以耐受。郑芬[12]介绍的长度则比较科学合理：套管内吸痰：吸痰管插入长度不得超过气管内套管长度；套管下吸痰：为内套管长度再延长1-2cm；深部吸痰：长度为从胸骨角上2-3 cm到套管外口的长度。笔者认为，吸痰前辅以翻身拍背，鼓励患者咳嗽，然后先行套管内吸痰，再根据需要采取套管下吸痰，可以有效保持呼吸道通畅，减轻患者不适；对于深部吸痰需严格掌握指针，以免引起病人呛咳、憋气和Spo2下降。
4.4 吸痰前后，适当增加氧流量3-5分钟，吸痰过程中，需严密观察患者口唇、面色、呼吸、心率及Spo2。
5 气管套管护理
5.1 气管切口皮肤护理：有研究证明，受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物的污染，很容易形成气管切口的感染。而气管切口的感染是诱发下呼吸道感染的重要因素之一，故气管切口的护理尤为重要。每日碘伏消毒后，更换敷料一次，有污染时立即予以更换。我院使用单个包装的气管切口专用敷料，简单方便，值得临床推广使用。吴翠堂报道[13]对气管周围皮肤进行氧疗法，即每天2次用生理盐水彻底清洗伤口后，用45%氧气距离切口1cm处对准切口直吹20min，对预防和治疗切口感染有很好的疗效。
5.2 气管内套管的更换与灭菌：全喉切除患者使用一次性金属喉套管，半喉切除和喉裂开术后患者，有部分使用一次性套管，大部分使用金属套管。金属套管每4-6h须更换一次。传统的消毒方法是煮沸消毒，胡婷[14]研究证明采用浸泡-清洗-煮沸消毒方法，步骤简单。我院目前采用2种方法对气管内套管进行灭菌处理，分别为高压蒸汽灭菌和快速灭菌器灭菌法。如果科内同时有多个气管切开病人，建议采用高压蒸汽灭菌，一次备足气管内套管，更换后交供应室集中处理，灭菌效果比煮沸消毒更可靠，且减少了一线护理人员的工作量。快速灭菌器灭菌法更为简便，将内套管清洗后放入快速灭菌器，5分钟即可达到灭菌效果，快速高效，值得推广使用。一次性气管套管无内套管，不能彻底清洗，易形成痰痂，故需每2-4周更换一次。
5.3 预防气管套管脱出或移位 妥善固定外套管，系带打死结，松紧以能插入一指为宜，太紧容易压迫气管，太松则易导致套管移位或滑脱。注意保持系带清洁，有污染时及时更换。
6 口腔护理
气管切开后，口咽部细菌检出率居首位。口腔是细菌侵入人体的主要途径之一 ，气管切开后患者，其咳嗽和吞咽功能受到不同程度的影响，口腔护理的目的是清除口腔分泌物、痰液和呕吐物，保持口腔清洁和呼吸道通畅，预防口腔感染和肺部并发症。根据患者口腔PH值选择合适的漱口液为其做口腔护理。对于一般情况较好，能够自行洗漱的患者，协助其用牙刷刷牙，效果更佳。
综上所述，喉癌气管切开术后的护理质量，直接影响手术治疗的效果和患者的生命安全。合理有效吸氧，条件允许情况下加温加湿吸氧值得推广。持续气道湿化结合雾化吸入，可取得满意的湿化效果。微量泵持续湿化是近似于生理需要的湿化状态，刺激性小，较少引起呛咳，患者易于接受，能有效稀释痰液，减少痰痂形成，利于保持呼吸道通畅。人工鼻以高效的加温湿化作用，对呼吸道完全无刺激症状，可以充分湿化，减轻咳嗽，预防呼吸道感染，其效果明显优于传统的湿化方法，且全喉切除和半喉切除患者可以带回家中使用，简单方便，但其使用费用较高，每24h即需更换一个，且全喉切除患者，需终生带管，费用可能难以承受。临床护理过程中，可根据患者具体情况，选择合适的湿化方式。及时有效的吸痰，是保持呼吸道通畅的关键措施，吸痰前辅以翻身扣背，鼓励患者有效咳嗽，然后先行套管内吸痰，再行套管下吸痰，减少痰痂形成，保持呼吸道通畅。对深部吸痰，需严格掌握指针
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