社区医院呼吸支持治疗106例临床分析 临床研究例
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中图分类号：R562 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）04-0244-02 社区医院是最基层医疗机构，是患者求医最早接触医疗机构，是诊断，处置病人的第一步，也是各种急重症救护及转诊的首诊关键。社区医院首诊可能决定病人治疗及预后，社区医院早期呼吸支持治疗，有效的提高了急危重病人治愈率。本文总结分析106例早期呼吸支持治疗急慢性呼吸衰竭病人，对其治疗效果进行分析。
1.资料与方法
1.1一般资料2009年1月～2011年3月期间，对鸭鸽营,东镇等社区医院及我院急诊科及呼吸内科收治急重症，急慢性呼吸衰竭，重症中毒，心脏猝死病人，开展早期呼吸支持治疗救治，总结106例，有效好转80例。明显提高急重症抢救成功率。
1.2 疗效评价标准 有效组治疗后症状改善，呼吸衰竭症状缓解，血气分析正常，病情好转或治愈。无效组病情进行性加重或无恢复而死亡。
1.3 病因分类及治疗方法机械通气指征：经积极治疗后病情恶化；意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。[1]所有病例均符合机械通气指征应早期给予呼吸支持治疗。
社区医院现状，多不具有急救呼吸支持技术，为综合医院急救车到达现场急救争取时间，因此社区医院积极开展呼吸支持技术，积极为急危重症的急救，转院，抢救，提供呼吸支持技术，社区医院早期进行呼吸干预, 呼吸支持治疗,早期给予简易呼吸器辅助通气，鼻面罩人工吹气，面罩高压给氧，早期无创通气，气管插管等措施，早期呼吸支持技术现场急救，急救车及院外急救技术开展，院内抢救的有机结合。
早期人工气道建立，建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道[1]。
总结收治急慢性呼吸衰竭病人共106例，男62例，女44例，冠心病，室颤 9例。有机磷中毒9例，酒精中毒3例，溺水3例，慢阻肺并呼衰35例，重症肺炎并呼衰16例，肺纤维化4例，其他中毒4例，重症哮喘2例，其他21例，依据《中国心肺复苏指南》，《COPD急性加重患者的机械通气指南》，《机械通气临床应用指南》，其中冠心病，室颤9例，2例在急诊科，3例在病房，早期除颤，呼吸支持治疗治愈，6例均因在家发病，抢救延迟无效死亡。重症有机磷中毒9例，1例呼吸衰竭呼吸机治疗30天，因多脏器衰竭死亡，其余均机械通气1～３天脱机治愈。酒精中毒3例，溺水3例机械通气1～３天脱机治愈。慢阻肺并呼衰35例，死亡8例，重症肺炎并呼衰16例，死亡9例，有效好转80例。明显提高急重症抢救成功率。
2.结果
总结急慢性呼吸衰竭病人共106例，有效组80例，早期呼吸支持治疗建立有效呼吸通道，保持呼吸道通畅，维持改善呼吸功能，纠正低氧血症，为病因治疗赢得时间，减少病死率。无效组26例均因基础疾病危重，多种并发症，失去救治时机，抢救无效死亡。
3.讨论
现有社区医疗机构往往缺乏呼吸支持治疗技术医疗人员，以及气管插管，呼吸机，血气分析，痰培养等技术，对急重症的抢救缺乏技术，医疗器械支持。依据现有条件，结合社区特点，积极开展呼吸支持治疗技术，为各种急重症，呼吸功能障碍提供治疗。对于心脏，呼吸骤停简易呼吸球囊是简单，实用的呼吸器，操作方便，特别适用于基层和救护车使用。口对面罩呼吸,考虑到安全问题，某些急救者不愿进行口对口呼吸，但不可因此而延误人工呼吸。此时可用有单向阀门的透明面罩，避免与患者口唇直接接触，急救者可将气体吹入患者肺内，同时避免吸入患者呼出的气体。部分面罩有氧气接口，以便同时供给氧气，流量最小应为12L/min。用面罩通气时应双手把面罩紧贴患者面部加强闭合性，使通气效果更好。球囊面罩通气装置可在无人工气道的情况下进行正压通气，但同时可能会导致胃胀气。一般球囊充气容量约为1000ml，足以使肺充分膨胀。单人急救时按压气囊难保不漏气，易出现通气不足。双人操作时，一人紧压面罩防治漏气，一人按压皮囊效果更好。无论是单人还是双人操作，都应观察胸廓有无起伏。理想的球囊应连接一个贮氧袋，可以提供100%的氧气［2］。急救中尽快进行气管插管、通畅气道，恢复通气是极为重要的，且利于吸氧、吸痰，可准确控制潮气量。但气管插管要求有很高的技能与经验要求，因此社区医院尤其急救人员应熟练掌握插管技术，提高心脏骤停的复苏成功率。
NIPPV在呼吸衰竭中的应用：NIPPV已广泛应用于临床，通过改善通气延长慢性呼吸衰竭患者的生命，改善其生活质量，因此NIPPV用于各类慢性呼吸衰竭，如常见的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症。NIPPV操作简单，安全有效，适合在基层推广。
NIPPV改为有创通气的标准1.行NIPPV后2小时症状无缓解2.出现呕吐，上消化道出血。3.气道分泌物增多，排痰困难。4.出现低血压，心律失常等循环系统异常［3］。慢性阻塞性肺疾病是社区常见疾病，COPD是目前全球第四大死亡原因，且发病率及死亡率逐年增加。应用无创正压通气可以改善患者的通气和氧合功能，缓解呼吸肌疲劳，可应用于缓解期治疗，可降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院，降低患者病死率，掌握合理的操作方法，从低压开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于改善缺氧，降低PaCO2，从而提高NIPPV的效果［4］。
总之，社区医院应加强呼吸支持技术，开展相关技术学习，配备相关设备，如最基本吸氧设备、鼻面罩呼吸器，气管插管，呼吸机，以应对可能发生的各种急慢性呼吸衰竭，以利于抢救急重症，为危重症急救，转诊，提供必要呼吸支持，防范医疗不足，更好为患者服务。
参考文献
[1] 中华医学会重症医学分会（2006年）．机械通气临床应用指南[J]．中国危重病急救医学，2007,19（2）∶65～66.
[2] 中国心肺复苏指南学术委员会编写．中国心肺复苏指南2009（初稿）[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2009，11（6），356～357．
［3］曹志新，无创机械通气的应用范围及指征[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（3）136．
［4］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南 [J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）18～27．
